Case 08 | 手戻り防止と収益最大化の診断支援をAIで実現
医療における診断予測システム
課題・背景
病院の収益改善と請求精度の両立に向け、提出前の手戻りを抑えつつ最適な診断を選べる仕組みが必要でした。
この作業は診療内容やガイドラインを踏まえたコーディング判断を伴い、手作業では不備検知と最適診断の両立が難題でした。
特に不備が提出直前まで顕在化しにくく、判断根拠の共有が進まない状況が課題でした。
BOCのアプローチ
請求前チェックと診断候補提示を一体化したアシスタントを構築しました。
このアシスタントは診療報酬ルールに基づく決定規則で不備を即時指摘し、過去データから学習した診断予測・推薦モデルで収益貢献度の高いパターンを提示できるようにしました。
その結果、医師・コーダーは現場の判断と整合する提案と根拠を受け取り、手戻りを抑えながら収益性とコンプライアンスの双方に寄り添う運用へ移行できました。
成果
